兵庫県診療情報管理研究会

http://www.hyogohim.org兵庫県診療情報管理研究会 お問い合わせ

兵庫県診療情報管理研究会│メーリングリスト停止申請フォーム

PC個人情報イメージメーリングリストの停止を希望される方は、以下のフォームより必要事項を入力のうえ送信してください。

個人情報の取り扱いについて
1.ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2.上記目的のため、必要な記録を残すことがあります。


お名前*

Your name

 例)兵庫太郎
フリガナ*

Phonetic

 例)ヒョウゴタロウ
病院(所属施設)名*

Place of employment

 例)テスト病院
部署名*

Department name

 例)テスト課
電話番号*

Phone number

 例)0789999999
メールアドレス*

E-mail address

メールアドレス確認*

E-mail address(confirmation)

 確認のため再入力下さい
メーリングリスト停止
希望理由*

The reason for stopping

*は必須項目です。

<< 前のページに戻る