兵庫県診療情報管理研究会

http://www.hyogohim.org兵庫県診療情報管理研究会 お問い合わせ

兵庫県診療情報管理研究会│退会申請フォーム

PC個人情報イメージこちらは退会申請を行うフォームです。当研究会の退会を希望される方は必要事項を入力のうえ送信してください。

個人情報の取り扱いについて
1.ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2.上記目的のため、必要な記録を残すことがあります。


お名前*

Your name

 例)兵庫太郎
フリガナ*

Phonetic

 例)ヒョウゴタロウ
病院(所属施設)名*

Place of employment

 例)テスト病院
部署名*

Department name

 例)テスト課
電話番号*

Phone number

 例)0789999999
メールアドレス*

E-mail address

メールアドレス確認*

E-mail address(confirmation)

 確認のため再入力下さい
退会理由*

Unsubscribe reason

*は必須項目です。

<< 前のページに戻る